Manajemen Keuangan di Rumah Sakit

MANAJEMEN PUSKESMAS DAN RUMAH SAKIT

Situasi pendanaan kesehatan di Indonesia dalam hal sistem pajak belum efektif dalam ekonomi Indonesia. GDP (Gross Domestic Product) meningkat tinggi, namun pengumpulan pajak tidak meningkat tinggi. Sedangkan tax ratio dibawah 10 %.  Berbeda dengan tax ratio di Thailand yang mencapai 16 %. Sehingga pemerintah Indonesia belum mampu untuk mendanai pelayanan kesehatan dan kegiatan welfare (Trisnantoro, 2023b).

Dalam Undang-undang Kesehatan No 17 Tahun 2023 terdapat beberapa pasal yang merubah lingkungan eksternal rumah sakit diantaranya pemerataan dan kompetisi internasional, ketersediaan dokter asing, teknologi telemedicine, pendanaan rumah sakit dan tuntutan pelaporan keuangan, dll. Sehingga rumah sakit diminta untuk mendorong pemerataan pelayanan kesehatan dan mendorong mutu untuk kompetisi internasional. Harapannya dapat meningkatkan belanja kesehatan di GDP.

Sejak tahun 2015, terjadi kenaikan klaim BPJS yang tajam di Regional I. Sehingga Regional I paling tinggi besaran klaimnya. Berbeda dengan Regional V yang biaya klaimnya paling rendah. Namun pada Tahun 2020, semua regional mengalami penurunan biaya klaim karena dampak pandemi COVID-19. Awal JKN, BPJS defisit per bulan 800 M antara revenue dari premi dikurangi klaim dari rumah sakit. Hal ini karena aspek biaya tidak dikendalikan. Sehingga akuntansi dan manajemen keuangan rumah sakit di era JKN harus mengubah focus sebagai akibat dari tekanan keuangan yang begitu tinggi agar keberlangsungan hidup dan kemampuan bertumbuh tetap terjaga (Trisnantoro, 2023a).

Berikut masalah keuangan dan biaya RS di Era JKN yang tersembunyi (Setiawan, 2023a)

  1. Pendapatan

Permasalahan pendapatan diantaranya pendapatan yang tidak dapat dikendalikan oleh RS, DPJP, casemix dan keuangan rumah sakit. Situasi ini otomatis akan berdampak seperti misalnya pelayanan medis menyuntik 5x namun yang dibayar 3x, pemakaian obat oleh DPJP belum tentu dapat diklaim ke BPJS, kebutuhan modal kerja RS berlipat-lipat. Oleh karena itu, butuh respon seperti (1) mencatat pendapatan sesuai dengan konsumsi biaya (walaupun dibayar sesuai maunya BPJS), (2) “mencatat” subsidi atas pasien BPJS, (3) product definition BPJS mendasari demand & revenue forecasting dalam budgeting RS berbasis produk, (4) menggunakan paradigm baru “RS-produk-unit-aktivitas” untuk mengungkap pseudo revenue, (5) menerapkan manajemen keuangan RS berbasis akuntansi manajemen untuk mitigasi, navigasi, koordinasi, intervensi dan evaluasi keuangan dan biaya secara proaktif (bukan post-Mortem).

  1. Biaya

Permasalahan biaya diantaranya unit cost standar tidak dikalkulasi dengan benar dan bersistem jadi unit cost dikalkulasi dengan data realisasi dari laporan akuntansi keuangan, tidak melakukan kalkukasi dan investigasi selisih unit cost realisasi. Hal ini berdampak unit cost dengan level standard dan efisien tidak pernah diketahui, melestarikan boros dan bocor dalam informasi unit cost realisasi, kendali biaya tidak bisa dilakukan karena causes of cost tidak diketahui dengan tepat. Adapun respon yang dapat dilakukan yaitu (1) implementasi sistem akuntansi unit cost standar atas tindakan medis dan produk RS, (2) implementasi sistem akuntansi unit cost realisasi, (3) kalkulasi dan investigasi selisih unit cost untuk kendali biaya, (4) menggunakan paradigm baru “RS-Produk-Unit-Aktivitas” untuk mengungkap hidden costs.

  1. Kapasitas Aset

Permasalahan kapasitas asset diantaranya rumah sakit tidak melakukan kalkukasi kapasitas normal atas alat kesehatan utama, kalkukasi processing time standar atas. Hal ini akan berdampak pada hidden cost muncul pada biaya overhead dari biaya diferensiasi, over staffed dan peningkatan biaya, overhead langsung pada unit pelayanan medis. Adapun respon yang dapat dilakukan yaitu (1) implementasi sistem akuntansi unit cost standar atas tindakan medis dan produk RS, (2) implementasi sistem akuntansi unit cost realisasi, (3) kalkulasi kapasitas normal pada semua alat kesehatan utama, (4) identifikasi dan kalkulasi untuk semua tindakan medis dan pelayanan produk.

  1. Persediaan

Permasalahan persediaan diantaranya stok farmasi dihargai dengan harga jual, masih menggunakan metode amvrahan, stok opname dan lanjutannya tidak sering dilakukan. Hal ini akan berdampak pada pseudo margin dan inconsistent inventory valuation, biaya bahan dan obat sulit dikendalikan. Adapun respon yang dapat dilakukan yaitu (1) implementasi sistem akuntansi persediaan dengan simple average (inventory valuation), stok opname sesering mungkin (minimal 4 kali setahun), selisih stok opname harus ditindaklanjuti.

  1. Remunerasi

Permasalahan remunerasi diantaranya remunerasi tidak direncanakan dalam budgeting sehingga hanya DPJP yang sejahtera secara keuangan. Respon yang dapat dilakukan adalah remunerasi direncanakan dalam proses budgeting RS berbasis produk.

  1. Investasi

Tantangan investasi diantaranya implementasi renstra RS secara efektif, managerial errors and failures, leadership errors and failures. Konsekuensinya pada pemborosan modal kerja, peningkatan biaya overhead, investasi tidak profitable dan/atau tidak pernah kembali. Respon yang dapat dilakukan yaitu implementasi hospital cost management system dengan Microsoft excel secara utuh untuk penerjemahan, penjabaran, implementasi dan evaluasi renstra secara 4R (riil, rinci, runtut dan rasional).

Struktur Organisasi Keuangan di Rumah Sakit

Di rumah sakit, ada empat proses yaitu proses medis, proses bisnis, proses organisasi dan proses manajemen. Proses bisnis merupakan proses yang dijalani customer dalam mengkonsumsi produk dan jasa rumah sakit. Proses organisasi merupakan tata kerja dan tata komunikasi di antara unit organisasi rumah sakit guna memperlancar proses bisnis. Proses manajemen merupakan proses pengelolaan (from planning till evaluation) atas proses bisnis dan proses organisasi agar mampu memuaskan customer secara cost effective.

Manajemen rumah sakit dapat dikatakan lengkap jika rumah sakit memiliki cost management. Agar rumah sakit bisa mencapai cost management, maka fungsi keuangan di rumah sakit perlu memiliki empat jabatan penting di rumah sakit (Setiawan, 2023a).

Direktur Keuangan
Manajer Keuangan
Akuntan Keuangan
Akuntan Manajemen

Gambar 1. Struktur Organisasi Keuangan di Rumah Sakit

Jabatan penting keuangan di rumah sakit yaitu Direktur Keuangan. Direktur keuangan membawahi dua fungsi yaitu manajer keuangan dan manajer akuntansi. Manajer akuntansi dibagi lagi menjadi dua fungsi yaitu akuntan keuangan dan akuntan manajemen. Dua jabatan (akuntan keuangan dan akuntan manajemen) merupakan generating of financial information. Sedangkan manajer keuangan merupakan using of financial information.

  1. Direktur Keuangan

Direktur keuangan merupakan considering of financial information yaitu mempertimbangkan aspek keuangan dicampur dengan aspek lain di rumah sakit sehingga direktur keuangan bisa melakukan prioritas terhadap tujuan-tujuan yang bertentangan, menavigasi manajemen puncak dengan pertimbangan keuangan yang tepat dan memanfaatkan uang pada nilai yang optimal.

  1. Manajer Keuangan

 Manajer keuangan memiliki tugas meliputi perbendaharaan, pengelolaan modal kerja, manajemen investasi, manajemen pembiayaan, manajemen risiko & asuransi, dan kebijakan dividen.

  1. Akuntan keuangan

Akuntan keuangan memiliki tugas verifikasi pendapatan, akuntansi pemodal, akuntansi pajak, pelaporan & konsolidasi tergementasi. Akuntan keuangan bisa dalam mengendalikan pendapatan secara rinci. Namun tidak untuk biaya. Sehingga bila pasien berubah menjadi pasien BPJS, maka mengelola biaya tidak dapat dilakukan.

  1. Akuntan manajemen

Akuntan manajemen memiliki tugas administrasi penganggaran, akuntansi biaya, manajemen biaya, penganggaran modal, asset tetap & manajemen kapasitas, pengendalian persediaan, pelaporan & analisis varians. Sebagian Rumah Sakit hanya memiliki akuntansi keuangan. Namun, jarang yang memiliki akuntansi manajemen (akuntansi biaya).

Akuntansi manajemen di rumah sakit tidak banyak berkembang di rumah sakit Indonesia. Hal ini dikarenakan akuntansi manajemen mengabdi pada kepentingan manajemen rumah sakit. Manajemen rumah sakit mengabdi pada tujuan pemilik Rumah sakit dan merespon tekanan personel kunci di rumah sakit. Keduanya merupakan dua komponen utama internal rumah sakit.

Ada 4 (empat) yang menjadikan akuntansi manajemen menjadi penting bagi rumah sakit yaitu rumah sakit menuntut pengembalian investasi, rumah sakit menuntut opportunity cost atas dana yang diinvestasikan, personel kunci rumah sakit menuntut kesejahteraan yang tinggi, akuntan manajemen rumah sakit mampu menyediakan informasi akuntansi biaya.

Hospital Cost Management System

Perubahan lingkungan yang terjadi di Rumah sakit bisa mendorong perubahan strategi rumah sakit diantaranya strategi cost leadership untuk merespon pasar pasien BPJS, strategi diferensiasi untuk merespon pasar pasien umum, dan strategi sinergi untuk merespon pasar domestik yang sering berobat ke rumah sakit luar negeri. Strategi-strategi tersebut otomatis akan merubah sistem keuangan di rumah sakit.

Tiga focus yang memandu sistem pelayanan kesehatan di Indonesia adalah mutu, akses dan biaya. Mutu di pandu oleh keselamatan pasien, akses di pandu oleh Universal Health Coverge (UHC). Lalu bagaimana dengan biaya ?

Manajemen di rumah sakit seringkali belum bisa menjaga keteraturan. Sehingga rumah sakit sering menganggap bahwa leadership di rumah sakit yang kurang baik padahal bisa jadi masalah ada pada manajemennya yaitu tidak tersedianya sistem. Dalam teori, peran manajemen ada tiga yaitu leadership (bertugas berubah dalam keteraturan), managementship (bertugas menjamin keteraturan dalam perubahan) dan craftmanship (bertugas berinovasi dalam rutinitas pelayanan).

Craftmanship memiliki keahlian untuk creating products and services, providing customer values dan innovating continuously. Untuk bisa masuk ke pasar, membutuhkan kemampuan mengcreating products and services. Setelah produk masuk ke pasar, rumah sakit membutuhkan managementship yaitu sistem yang kuat. Managementship merupakan ilmu untuk bertahan dan berkembang di pasar.  Managementship berperan untuk mengelola proses craftmanship untuk kepuasan customer, menjaga kestabilan agar proses leadership dapat dilakukan secara aman, dan menjamin kelangsungan hidup dan perkembangan usaha dalam persaingan di pasar. Sedangkan leadership berperan untuk menginisiasi perubahan, menginisiasi bisnis dan leading the change.

Selama ini, sistem manajemen rumah sakit di Indonesia tidak lengkap. Menurut teori, sistem manajemen di rumah sakit dibagi menjadi tiga yaitu top management, middle management dan lower management. Top management melakukan strategic management system diantaranya memformulasikan misi & visi, memformulasikan core belief and core value, dan strategic planning. Middle management sebagai pelaksana renstra karena manajer yang menguasai asset (orang dan non orang) di rumah sakit berada di middle management. Jadi middle management melakukan programming, budgeting, measuring & reporting, evaluating. Lower Management berfokus pada tugas (supervisor subunit pelayanan & fungsional).

Unlimited Hosting WordPress Developer Persona

Renstra (rencana strategis) seringkali tidak dapat diterjemahkan dan diimplementasikan dengan baik oleh lower management karena middle management tidak ada di rumah sakit. Sehingga rumah sakit perlu untuk memperbaiki middle management pada hospital cost management system. Jika rumah sakit tidak melakukan cost management maka Rumah sakit memiliki risiko jatuh miskin dengan salah satu indikatornya yaitu harga jual produk lebih rendah dari cost.  Jadi  rumah sakit jangan hanya terfokus pada dua komponen (akses dan mutu pelayanan) sedangkan biaya dikelola terakhir. Akibatnya rumah sakit akan berantakan dari sisi keuangan. Kendali mutu dan kendali biaya membutuhkan cost management (Setiawan, 2023a).

  1. Costing

Kegiatan costing meliputi pricing, standard costing, profitability analysis, ooverhead absorption, weighting, rational allocation, pedoman diagnosa dan terapi & panduan praktek klinik protocols.

Unit cost rumah sakit merupakan tulang punggung dari hospital cost management system. Sehingga dalam menghitung biaya harus benar dan bersistem agar semua peran unit cost dapat dimanfaatkan. Berikut peran unit cost yang harus dimanfaatkan

  1. Informasi Unit Cost berguna langsung untuk
  2. Dasar Penentuan tarif (pricing)
  3. Perencanaan biaya (Cost planning)
  4. Koordinasi dan Pengendalian Biaya (cost coordinating and controlling)
  5. Pengelolaan Modal Kerja (Working capital management)
  6. Perencanaan Pajak (tax planning)
  7. Penentu Pengambilan Keputusan Taktikal (Tactical Decision Support)
  8. Informasi Unit Cost berguna tidak langsung untuk
  9. Penerjemahan Renstra RS (Translating the strategic plan)
  10. Penjabaran Renstra RS (Explicating/Elaborating the strategic plan)
  11. Pemantauan Berbasis Break Even (Break Even Based Monitoring)
  12. Manajemen Kapasitas Aset (Asset Capacity Management)
  13. Perencanaan Remunerasi Personel (Personnel Remuneration Planning)
  14. Pengevaluasian Kelayakan Renstra (Feasibility Evaluation to the Strategic plan)
  15. Perencanaan Logistik Terpadu (Integrated logistics planning)
  16. Pengelolaan Pengembalian Investasi (Investment Recovery Management)
  17. Perencanaan dan Evaluasi Laba dan Profitabilitas (Profit and Profitability planning & Evaluation)
  18. Pendukung Penerapan Lean Hospital (Lean Hospital Support System)

Selama ini, Rumah sakit hanya menggunakan unit cost untuk dasar penentuan tarif. Jika rumah sakit dapat memanfaatkan seluruh peran unit cost, maka rumah sakit dapat mengimplementasikan renstra rumah sakit. Oleh karena itu, rumah sakit harus memiliki akuntansi biaya (akuntansi unit cost) yang benar dan bersistem. Hal ini untuk membantu middle management dalam menerjemahkan, menjabarkan dan mengimplementasikan renstra yang sudah dibuat oleh top management.

  1. Resource Planning & Control

Dua sumber daya yang besar di rumah sakit yaitu manusia dan alat kesehatan. Manajemen butuh melakukan planning. Biasanya Rumah sakit tidak melakukan planning biaya dan planning pendapatan. Rumah sakit juga tidak melakukan forecasting terhadap berapa volume grouping INA CBGs yang telah rumah sakit alami. Planning & Control hanya cocok pada lingkungan yang stabil. Jika lingkungan berubah drastis maka yang dibutuhkan adalah sense & respond. Akuntan manajemen adalah pengampu hospital cost management.

Kegiatan di Resource planning & Control meliputi normal capacity calculation, capacity management, remuneration planning, processing time standard calculation, dan logistic planning.

  1. Rational Decision Making

Kegiatan yang dilakukan dalam rational decision making meliputi income targeting, break even analysis, sensitivity analysis, variable costing, CPV analysis. Tenaga medis seringkali tidak memikirkan uang.

  1. Cost Management Process

Meliputi renstra translating, budgeting, revenue planning, budget coordination, unit cost planning, budget monitoring, budgetary control & evaluation. Ketika membuat renstra, kebutuhan uangnya harus di kalkulasi.

Penerjemahan Renstra Rumah Sakit Menurut Keuangan

Penerjemahan renstra merupakan langkah perencanaan lanjutan setelah renstra (yang bersifat kualitatif) berhasil di formulasikan. Penerjemahan renstra merupakan transisi dari proses perencanaan strategic ke proses perencanaan taktikal (budgeting). Pada proses penerjemahan inilah renstra RS yang bersifat kualitatif mulai diterjemahkan agar action oriented (tahapan, time schedule, PIC, dll) dan bersifat kuantitatif (financial yang terkait dengan investasi, pendapatan, unit cost/biaya dan modal kerja) dengan cara menerjemahkan/merinci inisiatif strategic ke dalam program-program yang berjangka menengah dan jangka pendek. Penerjemahan renstra akan memerlukan informasi unit cost produk, profitabilitas produk, rincian komponen unit cost produk, dll.

Dalam proses penerjemahan renstra, Rumah sakit telah memenuhi 5 syarat yaitu (1) renstra rumah sakit dengan metode balanced scorecard, (2) sistem kalkulasi unit cost standar (tindakan medis dan penentuan tarif berbasis unit cost), (3) sistem kalkukasi unit cost standar (produk RS dan analisis profitabilitas produk), (4) sistem peramalan (forecasting) permintaan rumah sakit dengan seasonality trend, (5) sistem budgeting rumah sakit berbasis produk (Setiawan, 2023b).

  1. Program di Rumah Sakit

Program adalah kegiatan jangka menengah untuk menerjemahkan dan menjalankan renstra rumah sakit. Program adalah produk rumah sakit dan kegiatan pokok lain yang mendukung eksistensi produk dan organisasi RS. Program utama adalah produk utama untuk menjalankan misi rumah sakit. Sedangkan program pendukung adalah kegiatan untuk mendukung program utama. Program di rumah sakit terbagi menjadi dua yaitu

  1. Program utama

Program utama meliputi produk primer dan produk sekunder. Produk primer diantaranya jasa kuratif (rawat jalan, rawat inap, rawat intensif, gawat darurat), jasa rehabilitatif, jasa preventif, jasa promotif. Sedangkan produk sekunder meliputi jasa administratif, produk dan jasa untuk keluarga pasien & pembesuk, dll.

  1. Program pendukung

Program pendukung meliputi mematuhi peraturan pemerintah (kalibrasi, akreditasi RS, visitasi RS, keiikutsertaan program JKN, dll) dan program pemeliharaan pusat kompetensi (Core competence maintenance program) di RS seperti pemenuhan jumlah dokter spesialis tetap yang sesuai dengan core competence (produk unggulan), pembaharuan alat kesehatan utama yang sesuai dengan core competence, implementasi controlled visitor encounter untuk menekan hospital related cost, implementasi lean hospital untuk menekan biaya overhead RS, aplikasi inventory control untuk menekan pemborosan bahan, dll.

  1. Produk Rumah Sakit

Rumah sakit menghadapi lingkungan bisnis yang produknya sudah terdefinisikan sampai harga (INA-CBGs). Sehingga menjadikan tekanan keuangan yang luar biasa bagi rumah sakit. Apalagi rumah sakit pemerintah yang tidak dapat menolak pasien. Oleh karena itu, rumah sakit harus membuat sistem manajemen di rumah sakit berbasis produk. Sehingga perlu untuk menghitung unit cost INA-CBGs dengan benar dan persis. Jika tidak, rumah sakit berisiko untuk jatuh miskin.

  1. Produk BPJS (Rawat Jalan)
  2. Produk BPJS (Rawat Inap / KRIS)
  3. Produk KRIS Naik Kelas
  4. Produk untuk Pasien Umum dengan Grouping BPJS Rawat Jalan
  5. Produk untuk Pasien Umum dengan Grouping bPJS Rawat Inap
  6. Produk Komersial (Produk Unggulan Rumah Sakit)
  7. Produk Kompetitif (Produk yang Berkompetisi Tajam)
  8. Dampak Jika Rumah Sakit Tidak Dikelola dengan Manajemen Rumah Sakit Berbasis Produk
  9. Organisasi rumah sakit semakin miskin, karena 5 penyakit keuangan rumah sakit tidak dapat dideteksi dan sulit diterapi sehingga makin sulit mengembalikan investasi ke pemilik, sulit menyejahterakan semua SDM rumah sakit, dan sulit untuk bertumbuh dan ekspansi. 5 penyakit keuangan di rumah sakit yaitu boros (lalai pemakaian), bocor (lalai pengawasan), bobol (bocornya sistemik), bokek (negative margin yang kronis sampai defisit modal kerja), bobrok (“hukum rimba” pada pengelolaan keuangan & biaya di RS).
  10. Manajemen rumah sakit tidak terfasilitasi berpikir & berkeputusan secara rasional keuangan dan biaya, sehingga dapat tergiring dan terjerumus dalam kegiatan mengarah ke Fraud dan menimbulkan risiko hukum
  11. Pemilik & Manajemen sulit untuk mengarahkan, merencanakan dan mengendalikan) factor-faktor kritikal seperti unit cost, biaya overhead, logistic, modal kerja, kapasitas, utilisasi, processing time & work load, investasi, dst yang terkait dengan profesionalisme pengelolaan rumah sakit
  12. Sistem Keuangan di Rumah Sakit

Di Rumah sakit, Sistem Informasi Keuangan ada lima yaitu

  1. Sistem Akuntansi Pendapatan Rumah Sakit (Billing System)

Dalam billing system membutuhkan database management system karena berhubungan dengan pasien dan berada di front office system.

  1. Sistem Budgeting RS Berbasis Produk
  2. Sistem Akuntansi Unit Cost Rumah Sakit
  3. Sistem Akuntasi Persediaan Rumah Sakit
  4. Sistem Remunerasi Personel Rumah Sakit
  5. Sistem Akuntansi Keuangan Rumah Sakit
  6. Implementasi Sistem Manajemen RS Berbasis Produk
  7. Sistem Akuntansi Unit Cost RS

Menguasai konsep yang benar melalui penghitungan unit cost. Yang paling sulit dalam unit cost adalah menempelkan biaya overhead ke tindakan yang kemudian tindakan tersebut menjadi unit cost INA CBGs. Sehingga butuh system akuntansi unit cost.

  1. Sistem Akuntasi Manajemen RS

Yaitu sistem yang digunakan untuk membantu manajemen untuk mengimplementasikan renstra.

 

DAFTAR PUSTAKA

Setiawan, J. (2023a) ‘Hospital Cost Management System untuk Implementasi Strategi Cost Leadership Guna Mencegah Rumah Sakit Jatuh Miskin’. PKMK FK-KMK UGM.

Setiawan, J. (2023b) ‘Penerjemahan Renstra RS dengan Low Cost Leadership Strategy Menggunakan Sistem Programming RS’. PKMK FK-KMK UGM.

Trisnantoro, L. (2023a) ‘Hospital Cost Management System untuk Implementasi Strategi Cost Leadership Guna Mencegah Rumah Sakit Jatuh Miskin’. PKMK FK-KMK UGM.

Trisnantoro, L. (2023b) ‘Mengapa Renstra Kita Memilih Low Cost Leadership Strategy ?’ PKMK FK-KMK UGM.

loading...
Share

Be the first to comment

Leave a Reply

Your email address will not be published.


*